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Negativa de cobertura e dano moral, rol da ANS (Lei 14.454; ADI 7.265), fármacos de alto custo e off-label, OPME, home care, reajuste por faixa etária, coparticipação e reprodução assistida.
Tema 1.069 STJ (13/09/2023): a cobertura OBRIGATÓRIA pelos planos de saúde abrange a cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica quando o médico assistente a indica, por ser consequência do tratamento de obesidade mórbida. Se houver dúvida sobre o caráter estético, ela é dirimida por JUNTA MÉDICA (RN ANS 424). Não se deve confundir com a cirurgia meramente estética, que não é coberta.
Peça assim: “cirurgia plástica reparadora” · “após bariátrica” · “cirurgia bariátrica” · “obesidade mórbida”
Tema 1.365 STJ (11/03/2026): a mera recusa indevida de cobertura não produz dano moral in re ipsa; é necessária prova de abalo psíquico que ultrapasse o simples aborrecimento. Urgência ou emergência, cancelamento abusivo, paciente em estado grave e conduta reiterada entram na análise, sem gerar presunção. Aplicar Súm. 608 STJ e art. 6 VI CDC.
Peça assim: “dano moral em plano de saúde” · “cobertura negada” · “recusa à cobertura” · “in re ipsa em plano de saúde”
Home care e internação domiciliar regidos pela Lei 9.656, pela RN ANS 465/2021 e pelas Súms. 90 e 95 TJSP: a cobertura obrigatória incide quando substitui a internação hospitalar mediante indicação médica; é vedado recusar o atendimento sob a alegação de "exclusão contratual"; a abrangência compreende equipe multiprofissional, materiais, medicamentos e suporte; há proteção ao idoso e à PCD; a redução de custos da operadora não afasta o dever de cobertura.
Peça assim: “home care” · “internação em domicílio” · “atendimento domiciliar” · “Súm. 90 TJSP”
Cobertura de fármacos de custo elevado, off-label e importados à luz do Tema 106 STJ (REsp 1.657.156, 3 requisitos, SUS) + Tema 6 STF (RE 566.471, custo elevado não incorporado ao SUS) + Tema 793 STF (solidariedade dos entes) + Súms. 95/96 TJSP (a 102 foi revogada em 2025) + Lei 9.656: exigências para fornecimento (SUS e plano de saúde); fármacos importados sem registro ANVISA (RDC 81/2008, alterada pela RDC 28/2011); necessidade comprovada por prescrição fundamentada; Lei 14.454 + RENAME + CONITEC.
Peça assim: “fármaco de custo elevado” · “off-label” · “terapia experimental” · “Tema 106 STJ”
Tema 990 STJ (08/11/2018): as operadoras de plano de saúde NÃO têm o dever de fornecer um fármaco sem registro na ANVISA (nacional ou importado). A Lei 6.360/76 exige o registro. Há uma distinção: a importação excepcional autorizada, feita com aval da ANVISA, se equipara ao registro, e medicamento REGISTRADO usado off-label tem cobertura. A Lei 14.454/2022 preservou a necessidade de registro.
Peça assim: “fármaco sem registro ANVISA” · “fármaco importado plano de saúde” · “uso off-label de medicamento” · “Tema 990 STJ”
Coparticipação e franquia em plano de saúde, à luz da Lei 9.656/1998 art. 16 VIII, da Resolução CONSU 8/1998 e da jurisprudência: a coparticipação é admitida desde que prevista, informada e sem fator restritor severo. Em internação psiquiátrica que ultrapasse 30 dias/ano, o Tema 1.032 STJ chancela coparticipação de até 50%. É vedado obstaculizar ou complicar o acesso ao atendimento de urgência/emergência (CONSU 8/1998 art. 2 V); o reembolso segue a livre escolha, com tabela transparente; a Súm. 302 STJ considera abusiva a restrição de prazo para internação. Atenção: a RN ANS 433/2018 sofreu suspensão pelo STF (ADPF 532) e posterior revogação pela RN 434/2018.
Peça assim: “coparticipação no plano de saúde” · “franquia de plano de saúde” · “RN ANS 433/2018” · “Tema 1.032 STJ”
Cobertura de FIV e reprodução assistida pelas operadoras: Tema 1.067 STJ (ressalvada cláusula expressa, a FIV não integra a cobertura obrigatória; Lei 9.656 art. 10 III + RN ANS 465/2021 art. 17); distinções decisivas: planejamento familiar (35-C III), congelamento preventivo de óvulos na quimioterapia (REsp 1.815.796) e cláusula contratual de cobertura.
Peça assim: “fecundação extracorpórea” · “FIV em operadoras de saúde” · “Tema 1.067 STJ” · “REsp 1.822.420”
Recusa de cobertura por plano de saúde, à luz da Lei 9.656/1998 + Lei 14.454/2022 + ADI 7.265/STF (rol ANS: taxatividade mitigada, 5 requisitos cumulativos) + súmulas STJ: o plano deve custear o tratamento médico prescrito (off-label se medicamento registrado); em urgência/ emergência a cobertura é imediata (24h carência); cabe inversão do ônus; a simples recusa não presume dano moral, salvo risco/urgência (Tema 1.365); cabe tutela antecipada. Abrange planos antigos não adaptados (Tema 123 STF + ADI 1.931): afasta-se a Lei 9.656, e o CDC funciona como piso.
Peça assim: “recusa de cobertura” · “negativa assistencial de cobertura” · “Lei 9.656/98” · “urgência e emergência”
Tema 952 STJ: o reajuste de plano de saúde INDIVIDUAL/FAMILIAR decorrente de mudança de FAIXA ETÁRIA é VÁLIDO quando (i) há previsão contratual; (ii) são respeitadas as normas reguladoras (ANS / CONSU); (iii) os percentuais NÃO são desarrazoados e tampouco discriminam o idoso. Existem três regimes temporais (anterior à Lei 9.656; CONSU 6/98; RN 63/2003 da ANS). É vedada a variação para usuário com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano (Lei 9.656 art. 15 par. único).
Peça assim: “Tema 952 STJ” · “reajuste por faixa etária em plano de saúde” · “reajuste para idoso em plano individual ou familiar” · “Lei 9.656 sobre planos de saúde”
Planos de saúde regidos pela Lei 9.656/1998 e pela Lei 9.961/2000 (ANS). O rol da ANS era TAXATIVO (STJ, EREsp 1.886.929/SP, 2ª Seção, jun/2022); com a Lei 14.454/2022 passou a EXEMPLIFICATIVO, e o STF, na ADI 7.265 (set/2025), fixou a taxatividade mitigada, com 5 requisitos CUMULATIVOS. Súm. 302/597/608; carências de 24h para urgência e 300d para parto; TEA com ABA ilimitada (STJ 03/2026); arts. 30-31 (Temas 989 e 1.034 STJ); Tema 952 (faixa etária); Tema 1.069 (plástica pós-bariátrica); Tema 1.082 (continuidade após rescisão).
Peça assim: “planos privados de saúde” · “Lei 9.656/1998” · “Lei 14.454/2022” · “rol da ANS”
Próteses, órteses e materiais especiais (OPME) regidos pela Lei 9.656/1998 + RN ANS 465/2021 + Súm. 93 TJSP (stent inerente à cirurgia): tem-se cobertura obrigatória quando vinculadas a ato cirúrgico coberto; admite-se material importado quando não há nacional equivalente; a escolha técnica cabe ao médico assistente (3 marcas: uma preferencial e 2 alternativas, Res. CFM 2.318/2022); é vedada a seleção pelo plano com base em critério meramente econômico.
Peça assim: “próteses” · “órteses” · “OPME” · “materiais especiais”
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